肺癌是世界也是我国最高发的癌症，也是死亡率最高的恶性肿瘤。近年来，随着低剂量螺旋CT的推广应用和国民健康体检意识的提高，表现为肺结节的肺腺癌发现率也越来越高。针对早期肺腺癌，微创手术无疑是治愈的最佳选择。通过微创手术，病人不但可以明确病理类型，还可根据病理制定下一步的诊疗方案。本文对肺腺癌术后病理相关知识进行简单科普，帮助病人更好地了解自己的病情。
一、肺腺癌简单比喻解说
网上有一个有趣但不失科学性的说法是该病理过程就如鸡蛋孵化过程，不典型腺瘤样增生和原位腺癌就如鸡蛋未破壳之前，属于浸润前病变；微浸润性腺癌就如壳中小鸡刚刚啄破蛋壳，露出小头，浸润范围仍比较局限（<5mm），而且贴壁为主；微小浸润是指单纯浸润范围<5mm，但不是贴壁为主；而浸润性腺癌就像刚刚破壳而出的小鸡，活动范围扩大，破坏力都要较前强大。但是不同的病理类型也如不同生命阶段小鸡一样，贴壁生长型为主的亚型，就如同刚刚破壳的小鸡，羽翼未丰，恶性程度不似其它类型那么高。腺泡型相对而言，小鸡羽翼渐丰，破坏力较刚出生时有所进展，属于中等恶性类型。乳头成分，微乳头以及实性成分为主型的浸润性腺癌，分化程度较低，恶性程度较高，这类病人的淋巴结转移率和复发率都要高一些，更需要警惕。二、不同分期分型下的肺腺癌病理解说
不典型腺瘤样增生→原位腺癌这两种病理类型属于肺腺癌浸润前病变，原位癌虽然名字带个癌字，但不属于癌症（恶性肿瘤），属于癌前病变，一般表现为纯磨玻璃结节，可以安心定期随访，一旦有变化，再行手术切除即可。由于病变的范围局限，手术方式一般选择亚肺叶切除即可，术后不会复发或者转移。5年生存率100%，今后第二原发癌症新发率4.7%。微浸润性腺癌病理以贴壁生长方式为主，且浸润范围较局限（<5mm），根据病变位置，楔形切除或者肺段切除即可，术后不会复发或者转移，5年生存率100%，今后第二原发癌症新发率7.2%。微小浸润性腺癌病理非贴壁生长方式为主，且浸润范围较局限（<5mm），根据病变位置，楔形切除或者肺段切除即可，术后复发或者转移的风险很低，5年生存率接近99%，今后第二原发癌症新发率7.2%。贴壁生长方式为主型浸润性腺癌（LPA）病理以贴壁生长方式为主，浸润范围超过5mm，此类型病理分化程度较高，淋巴结转移率和术后复发率均较低，I期LPA术后5年生存率超过90%。 腺泡生长方式为主型浸润性腺癌（APA）病灶呈圆形或者卵圆形腺样结构，术后5年生存率约85%。 实性，微乳头，乳头，晒状，复杂腺体等生长方式为主的类型具有较强的侵袭能力，易发生早期转移，应注意淋巴结是否受累。当然乳头性比腺泡要差，但比实体型和微乳头型要好些，微乳头型为最大的不良预后分型。除了病理类型，病理报告中可能还会提及以下几句话：未/见神经脉管侵犯，未/见脏层胸膜累，及未/见气腔内播散。以上三种均为肺癌的侵犯模式，其中脏层胸膜侵犯与患者病理分期密切相关。胸膜侵犯分四个层次：PL0为浅表侵入脏层胸膜弹力层—T1期;PL1为越过弹力层，但未侵入间皮层，即脏层胸膜表面—T2期;PL2侵犯脏层胸膜—T2期;PL3侵犯壁层胸膜—T3期。神经脉管癌栓是另外一种较为经典的侵袭模式，有统计学显示神经脉管癌栓往往预示预后不良，复发风险较高，可能续保术后辅助治疗。目前未作为单独分期的影响因素。气腔内播散则是2015年WHO新确定的一种侵袭模式，但有研究显示肺叶切除可大大降低气腔播散的复发风险。目前未作为单独分期的影响因素。如果是微浸润和浸润性肺腺癌病理报告，还会对淋巴结清扫，肺部相关的淋巴结一共14组，分别用1-14的数字命名，每一组又分为左肺和右肺淋巴结，用L（left）代表左肺，R（right）代表右肺，比如2L代表左肺第二组淋巴结，3R代表右肺第三组淋巴结。根据转移到哪一组对应严重程度分为N1-N3三级,分别如下图：三、肺腺癌TNM分期解说
肺腺癌的病理分期用TNM来联合进行，T是指原发肿瘤的尺寸大小，N是指淋巴结转移的情况，M是指远端转移的情况。TNM分期联合起来后对应于我们平时所说的1-4期分期。TNM分期联合起来后对应于我们平时所说的1-4期分期对照图如下：四、肺腺癌病理报告上免疫组化解读
鳞癌应用的免疫组化抗体包括P40、P63、CK56，是对鳞癌的特异性标志，如果以上抗体阳性，则是鳞癌。腺癌经常标记的抗体是CK7、TTF-1、NaspinA、SPA、SPB，是腺癌特异性标记抗体，如果以上抗体是阳性，可以诊断为腺癌，特别TTF-1和Napsin A是目前诊断肺腺癌最优秀的抗体组合之一，SPA和SPB阳性的肺腺癌往往提示分化较好。小细胞癌的特异性标记抗体是Syn、CgA、CD56，如果这几个标记抗体阳性，可以确诊为小细胞癌。此外还通常有C-MET(90%+):c-met阳性是指癌症的组织中由met编码的蛋白存在表达的情况。免疫组化c-met阳性多见于一些癌细胞低分化的癌症病灶，这个指标阳性越高往往提示癌症容易发生复发或者转移，c-met阳性是癌症预后不良的因素之一。VEGF（-）：表述血管内皮因子表达为阴性，阳性往往代表预后会差一些。ALK(-)代表alk表达阴性，P53（+）代表p53抑癌基因突变。Ki67（20-40%+）代表癌细胞增值活跃情况，该数值越高代表癌细胞增殖活跃程度越高，恶性度高，对化疗也越敏感。Ki-67增殖指数≤5%属于低级别，5%~20%属于中级别，超过20%属于高级别。TTF-1、Napsin A、CK5/6和p63（p40）是目前鉴别肺腺癌和鳞癌最常用的抗体组合。通常TTF-1/p63组合在腺癌和鳞癌均是一个阳性一个阴性。如果TTF-1/p63均阳性，倾向于诊断腺癌，因为p63可以在腺癌中表达而TTF-1几乎不在鳞癌中弥漫性表达（＞50%的肿瘤细胞表达）。如果TTF-1/p63均阴性，则仍然怀疑腺癌，因为TTF-1在差分化腺癌中缺失表达的现象较常见，而p63在鳞癌中的表达非常稳定。五、肺原发性癌与转移性肿瘤，胸膜上皮样恶性间皮瘤，大细胞肺癌的鉴别
肺腺癌与转移性腺癌 腺癌可能来自胃肠道、乳腺、卵巢、子宫内膜和前列腺等器官，未知原发部位的转移性腺癌占所有肺癌的3%~5%。与转移性结直肠腺癌鉴别，利用肺腺癌特异性的标志物如CK7、TTF-1和Napsin A，以及肠癌特异性标志物如CK20、CDX2。GATA-3是乳腺癌的特异性标志物；Pax-8（肺腺癌不表达）、ER和PR表达则支持卵巢浆液性腺癌的诊断；Pax-8、TG表达有助于甲状腺癌的诊断；PAS和PASP表达则强烈支持前列腺癌的诊断。肺鳞癌 vs 转移性鳞癌 鳞癌可能来自食管、头颈部、皮肤等部位，其他还包括膀胱等泌尿系统的尿路上皮癌。目前尚无有效的标志物（组合）将肺原发性鳞癌与转移性鳞癌鉴别。
肺癌与胸膜上皮样恶性间皮瘤的鉴别 尚无100%的特异性标志物，间皮瘤最好的标记为钙视网膜蛋白（Calretinin）、CK5或CK5/6、Wilms 肿瘤基因1（Wilms tumour gene-1，WT-1）和D2-40。
肺腺癌与大细胞肺癌的鉴别 大细胞肺癌是一种未分化的非小细胞肺癌，是一类排他性诊断，指的是除外小细胞癌、腺癌和鳞癌之后的排除性诊断。
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